入院までの手続 | 医療法人 青峰会 くじらホスピタル

お問い合わせ、初診のご予約はお電話で
お問い合わせ

入院診療について

入院までの手続

  • 付き添いの方と来院
  • 入院申込書(兼保証書)の提出
  • 特別療養環境室(差額ベッド)入室申込書の提出(※個室・2床室の方のみ)
  • 入院保証金の支払い
  • 高額療養費制度をご利用の方は認定書の提出
  • 診察
  • 入院誓約書に署名
  • お部屋へご案内

入院時の必要書類

入院申込書・特別療養環境質入室申込書はこちらからダウンロードし、ご記入の上、お持ちください。

入院申込書(兼保証書)
PDF形式
特別療養環境室(差額ベッド)入室申込書
PDF形式

初めての来院で、緊急入院を予約された方は、問診票をダウンロードし、ご記入の上、当日お持ちください。

問診票 
PDF形式
adobe readerをダウンロード
※PDFファイルをご利用の場合、Adobe Readerが必要です。
 お持ちでない方はこちらからダウンロードして下さい(無料)。

※各種書類は当日お渡しすることもできます。

お持ちいただくもの

普段着、靴、下着、靴下、室内履き、寝衣、タオル類、洗面用具、ハンガー、ティッシュ、コップ、傘、洗剤、印鑑

パソコンなど電子機器の持ち込みについてはご相談ください。

ページの先頭へ