入院までの手続 | 医療法人 青峰会 くじらホスピタル

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お問い合わせ

入院診療について

入院までの手続

  • 付き添いの方と来院
  • 入院申込書(兼保証書)の提出
  • 特別療養環境室(差額ベッド)入室申込書の提出(※個室の方のみ)
  • 入院保証金の支払い
  • 高額療養費制度をご利用の方は認定書の提出
  • 診察
  • 入院誓約書に署名
  • お部屋へご案内

入院時の必要書類

入院申込書・特別療養環境質入室申込書はこちらからダウンロードし、ご記入の上、お持ちください。

入院申込書(兼保証書)
PDF形式
特別療養環境室(差額ベッド)入室申込書
PDF形式

初めての来院で、緊急入院を予約された方は、問診票をダウンロードし、ご記入の上、当日お持ちください。

問診票(小学生まで)
PDF形式
問診票(中学生以上)
PDF形式
問診票(65歳以上)
PDF形式
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※PDFファイルをご利用の場合、Adobe Readerが必要です。
 お持ちでない方はこちらからダウンロードして下さい(無料)。

パソコンなど電子機器の持ち込みについてはご相談ください。

※各種書類は当日お渡しすることもできます。

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